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【星岛热评】医疗失误一宗嫌多,低级错误不容犯

发布时间:2023-06-16 15:07:37 来源:星岛环球网


(资料图)

威尔斯亲王医院发生医疗失误事件,一名早产婴儿需输注强心药,但输注管活栓却没有开启,以致在关键时刻无法获得适当治疗而夭折。医疗事故一宗也嫌多,当局须尽快交代事件肇因,究竟是涉及人为失误,还是有医护没有依足程序行事,抑或其他原因,好向死者家属交代,并尽快采取措施堵塞漏洞,避免重蹈覆辙,才能挽回公众对公院的信心。

一名孕期不足28周的婴儿周一出生后,因早产和患有先天性心脏问题,须入住新生儿深切治疗部。周二凌晨3时,该名婴儿因持续低血压,须调整输注强心药处方,50分钟后输注仪器发出警告,医护赫然发现输注管活栓没有开启,即使重新开启,但婴儿病情急转直下,当天下午不治。

工作繁重非辩解卸责理由

医管局在事发后逾两天仍未公布这宗致命医疗失误肇因,但业界相信事件涉及人为过失机率相当高。该名早产婴身体本已虚弱,心脏又出现问题,入住深切病房,交由资深医护照顾是最合适安排。在深切病房工作的,通常是一些资深而富经验且具备专业护理知识的医护,因病房内牵涉许多複杂维生仪器,并非刚毕业的医护懂得使用。对资深医护来说,使用输注管应驾轻就熟,但偏偏却发生了输注管活栓关上这样不可能情况,相信不是仪器机件故障,而是涉事医护犯了低级错误。即使是一般初入职医护,在替病人静脉注射吊生理盐水,也会在看到盐水滴下后才会离开。

据悉,输注药物需要两人交叉检查,意味涉事至少两名医护,若两人同时没有打开输注管活栓,反映基本工作做得不到位,马虎了事。另一个可能是有人没有依足医疗程序规定,只由一名医护处理输注药物,目的是减省人手。箇中原因暂时无法清楚,有待威院和医管局调查后才能釐清是甚麽环节出了错漏。

大家明白到公院长期人手短缺,工作负荷重,但不能在发生医疗事故后,以工作繁琐,忙中出错作为辩解、开脱责任的理由。照顾病患者,尤其是涉及重病长者、早产婴和婴孩,因他们可能神智不清或不懂表达身体何处不适,医护更需时刻保持警惕,以高度关怀爱心和责任感来照料他们,若稍有松懈,随时一个看似微不足道的疏忽,便足以夺去一条宝贵生命。

迟交代予人医医相护印象

医管局在处理今次事件上有欠妥当,事发后19小时后才发简短新闻稿,之后在传媒追问下仍迟迟未公开交代原因,很容易让公众觉得当局在迴避问题。公院过去多年接二连三发生不同形式的医疗事故,包括开错药、开错刀、手术后遗留医疗器具在病人体内等,但涉事医护通常被轻判谴责,最多停牌数月了事,难免予人医医相护,大事化小,小事化无的印象。

因此,医管局须尽快调查肇因并向外公布,给死者家属一个合理解释和道歉,以及提供心理辅导支援。医管局初步检查输注管的活栓,并提醒医护为新生婴儿输注药物时要加倍注意只是第一步,还应加密频率检视其最新病况,若发现有不妥,可即时给予适当治疗。下一步是认真检讨事件,找出问题所在,若是涉及有人违反医疗程序,应尽快发指引规定医护今后要依足程序行事,就如一部机器有螺丝松动,若马上将螺丝上紧,机器便可重新运作畅顺。倘若涉及人为失误,除了内部处分和交由护士注册局纪律聆讯外,也交由死因庭聆讯,让犯错者获得适当惩罚。

若医管局和前綫医护吸取教训,提高警觉,再加上港府正努力从海内外招揽医护赴港工作,将有助缓解前綫人员工作压力,减少医疗失误机率。

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